Skip to content
Home
Over ons
Behandelingen
Acnetherapie
Acnelan
Camouflagetherapie
Huidanalyse
CoolPeel
Cosmelan
Cryotherapie
Dermamelan intimate
Huidverjonging
Hydrafacial
Laserontharing
Medische peeling
Mesoeclat (Anti Aging)
Mesotherapie
Microneedling / dermapen
Schimmelnagel (Kalknagels)
Skin Detox Treatment
Vaatafwijkingen
Vitamin Brows
Tarieven
Acties
Vergoedingen
Vacature
Blog
Contact
Afspraak maken
Shop
Navigation Menu
Navigation Menu
Home
Over ons
Behandelingen
Acnetherapie
Acnelan
Camouflagetherapie
Huidanalyse
CoolPeel
Cosmelan
Cryotherapie
Dermamelan intimate
Huidverjonging
Hydrafacial
Laserontharing
Medische peeling
Mesoeclat (Anti Aging)
Mesotherapie
Microneedling / dermapen
Schimmelnagel (Kalknagels)
Skin Detox Treatment
Vaatafwijkingen
Vitamin Brows
Tarieven
Acties
Vergoedingen
Vacature
Blog
Contact
Afspraak maken
Shop
Intake laser
Intake Laser
Voornaam
Achternaam
Adres
Straat + huisnummer
Stad
Postcode
Geboortedatum
E-mailadres
Telefoon
De volgende vragen gaan over uw algehele gezondheid en medische (voor)geschiedenis. Graag aankruisen wat van toepassing is.
Bent u momenteel gezond?
Ja
Nee
Aandoening aan de (bij)nieren?
Ja
Nee
Allergieën, zoals lichtovergevoeligheid of histamine reacties?
Ja
Nee
Bloed- of stollingsziekten, zoals trombose?
Ja
Nee
Endocrinologische ziekten, zoals diabetes?
Ja
Nee
Hartziekten en/of verhoogde/verlaagde bloeddruk?
Ja
Nee
Huid- en/of geslachtsziekten, zoals psoriasis?
Ja
Nee
Immuunziekten, zoals een verminderd immuunsysteem?
Ja
Nee
Infectieziekten of actieve ontstekingen?
Ja
Nee
Kanker of huidtumoren?
Ja
Nee
Met blaasjes/blaren gepaard gaande huidafwijkingen?
Ja
Nee
Sensibiliteitsstoornis: pijn, tintelingen, gevoelloosheid?
Ja
Nee
Spataderen of andere vaatproblemen?
Ja
Nee
Verstoorde hormoonhuishouding?
Ja
Nee
Verstoorde wondgenezing of afwijkende littekenvorming?
Ja
Nee
Neurologische aandoeningen, zoals epilepsie?
Ja
Nee
Gebruikt u of heeft u medicatie gebruikt?
Ja
Nee
Heeft u een pacemaker, implantaten of andere lichaamsvreemde zaken?
Ja
Nee
Gebruikt u homeopathische middelen of kruidextracten, zoals sint-janskruid?
Ja
Nee
Wordt u regelmatig blootgesteld aan zonlicht, zonnebank of gebruikt u zelf-bruinende crèmes?
Ja
Nee
Heeft u permanente make up of een tatoeage in de te behandelen gebied?
Ja
Nee
Ondergaat u momenteel behandelingen bij een arts, specialist of andere huidprofessional?
Ja
Nee
Bent u zwanger, geeft u borstvoeding of heeft u een zwangerschapswens?
Ja
Nee
Heeft u fillers?
Ja
Nee
Gaat u akkoord met dat wij before & after foto’s maken om de vooruitgang van uw huid te beoordelen en deze te delen op Social Media (zonder gezichtsherkenning)?
Ja
Nee
Ik heb alle vragen naar waarheid beantwoord. Mij is nadrukkelijk duidelijk gemaakt dat het niet juist of onvolledig beantwoorden van de vragen en het niet naleven van de voorwaarden een nadelige invloed kan hebben op het resultaat van de behandeling.
Stad
Datum
Submit Form
Leyweg 940H
2545 GV Den Haag
070 225 1230
0651673759 (whatsapp)
info@gentleskinclinic.com
Chat met ons
Hulp nodig?
WhatsApp
Kunnen wij u helpen?
