Intake gezichtsbehandeling

• De volgende vragen gaan over uw algehele gezondheid en medische (voor)geschiedenis. Graag aankruisen wat van toepassing is.

• Lijdt u of heeft u geleden aan één of meer van de volgende ziektebeelden?

• Ik heb alle vragen naar waarheid beantwoord. Mij is nadrukkelijk duidelijk gemaakt dat het niet juist of onvolledig beantwoorden van de vragen en het niet naleven van de voorwaarden een nadelige invloed kan hebben op het resultaat van de behandeling.

Informend consent

Hiermee geef ik toestemming aan de huidtherapeuten van Gentle Skin Clinic om mij te behandelen met de Cynosure Elite+ laser en/of Cynosure Elite IQ laser in een poging ongewenste haargroei, kalknagels, vaataandoeningen of pigmentaandoeningen te verminderen en/of pseudofolliculitis barbae te behandelen.

Hiermee bevestig ik dat we hebben gesproken over de aard van mijn gesteldheid, de behandeling die ik wens te ondergaan, de eventuele alternatieve methoden, de algemene aard van de voorgestelde behandeling, de vooruitzichten voor het welslagen en de mogelijke risico’s en baten van een dergelijke behandeling.

De procedure is mij uitgelegd. Het beoogde effect van de behandeling is huidverjonging en huidverstrakking, verwijderen van huidoneffenheden, tatoeages of vermindering van ongewenste haargroei, van pigmentvlekken, kalknagels of gesprongen bloedvaatjes. Ik ben op de hoogte gesteld van het feit dat, ondanks het vooruitzicht op goede resultaten, de kans op complicaties en de aard van complicaties nooit precies kan worden voorzien en dat daardoor geen garanties, zowel uitdrukkelijk als stilzwijgend, kunnen worden gegeven met betrekking tot het welslagen of andere uitkomsten van de behandeling.

Ik ben me ervan bewust dat deze behandelingen in de toekomst vrijwel altijd voortgezet moeten worden om een optimaal resultaat te bereiken en te behouden. Na ontharing met Laser op een lichte of donkere huid is er kans op paradoxale haargroei (toename van de haargroei door de warmte in de huid, inactieve haarzakjes kunnen hierdoor geactiveerd worden). In uitzonderlijke gevallen kan de lasertherapie niet (goed) aanslaan, de oorzaak zou kunnen liggen bij een schommeling in hormonen. Een klein percentage van de bevolking (3-9%) is een non-responder, de oorzaak hiervan is onbekend.

Het ontharen met laser van dikke en donkere haren op een lichte huid geeft het beste resultaat. Bij dunnere haren en haren waar minder pigment in zit (zoals blond, grijs en rood haar) zullen de behandelingen minder effectief zijn. Afhankelijk van de gekozen behandeling zijn er bijwerkingen, zoals zwelling, gevoeligheid, jeuk, irritatie, schilfers, roodheid en korstvorming. Risico’s zijn tegenvallend cosmetisch resultaat, langer aanhoudende roodheid, en (tijdelijke) pigmentverschuivingen. Hoewel zeer ongebruikelijk, kan na de behandeling blaarvorming, verbranding en zelfs littekenvorming ontstaan Ik ben mij ervan bewust dat een zorgvuldige naleving van alle geadviseerde instructies helpen deze mogelijkheid te verminderen.

Bij beide lasers is het vermijden van zonlicht, het gebruik van zonnebank, spraytan en bruiningscrèmes gedurende ten minste 6 weken voor en 6 weken na de behandeling noodzakelijk. Het is belangrijk om meerdere keren per dag een goede zonnebescherming te gebruiken met minimaal SPF 50. Als dit advies niet wordt opgevolgd, is er een hoger risico op geblokte depigmentatie, pigmentverschuiving, verbranding en littekenvorming. Saunabezoek, heet douchen en/of intensief sporten is 48 uur na de behandeling niet toegestaan.

Hierbij verklaar ik dat ik dit toestemmingsformulier heb gelezen (of dat het mij is voorgelezen) en dat ik dit formulier en de informatie die het bevat begrijp. Ik heb de mogelijkheid gehad vragen te stellen met betrekking tot de behandeling, waaronder vragen over risico’s of alternatieven, en ik verklaar dat al mijn vragen met betrekking tot de procedure naar tevredenheid zijn beantwoord. Ook de aandachtspunten na behandeling zijn mij uitgelegd, en ik zal de gegeven adviezen opvolgen. Hiermee verklaar ik ook dat ik geen informatie verzwegen heb die het resultaat van de behandeling zou kunnen beïnvloeden.

Ik stem ermee in om me, desgevraagd, te laten fotograferen. Deze opnamen zijn bedoeld om na behandeling het resultaat te kunnen beoordelen, en zijn eigendom van Gentle Skin Clinic. Gebruik hiervan voor promotie doeleinden is uitgesloten, tenzij ik daarvoor uitdrukkelijk toestemming verleen. Voor vragen over de behandeling of voor het melden van een klacht kan ik terecht bij Gentle Skin Clinic (www.gentleskinclinic.com).